いじめの調査はどこの学校でも毎年行われている。どのように調査しているかは学校ごとに違いがあると思うが、調査用紙を用いた調査なら概ね以下のような形式だろう。
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いじめの調査(7月)
年 組 番氏名
この調査は、いじめに苦しんでいる人を一刻も早く救い、いじめのない誰もが安心して通える学校にするため行うものです。
※正直に答えてください。誰からの情報か、一切分からないように対応します。
1 あなたは、4月から今までに、いじめられたことがありますか。
ア. ある イ. ない
↓ 「ある」と答えた人は、①、②、③に答えてください。
①どんなことですか。
ア.悪口を言われた イ.無視された
ウ.暴力を受けた エ.仲間外れにされた
オ.物をかくされた カ.物をこわされた
キ.物をとられた ク.いたずら書きをされた
ケ.お金をとられた コ.命令された
サ.その他( )
②いじめられている時、どうしましたか。
ア.やめるよう話した イ.仕返しをした
ウ.無視した エ.先生に話した
オ.友達に話した カ.家の人に話した
キ.言われるまま、されるままにしていた
ク.その他( )
③今もそのいじめは続いていますか。
ア. いる イ. いない
2 あなたの周りにいじめられている人がいますか。
ア. いる イ. いない
3 2で、「いる」と答えた人が答えてください。
「いじめ」られている人 ( )
( )
「いじめ」ている人 ( )
( )
( )
(2012.11.12)